PTERIGION RECIDIVANTE, CÓMO DIAGNOSTICARLO Y CÓMO TRATARLO

Tras la exéresis  quirúrgica del pterigion es frecuente su recidiva, hasta en el 64% para algunos autores, lo cual indica la dificultad  de su tratamiento. En este artículo hacemos una revisión de lo más relevante para su identificación  como  de las pautas terapéuticas para conseguir su resolución.

QUÉ ENTENDEMOS POR PTERIGIÓN RECIDIVANTE

Siempre que tras el tratamiento de un pterigion primario o recidivante , bien con fármacos o con cirugía, se produzca una reactivación del proceso inflamatorio en la zona tratada, hablaremos de recidiva.

Esta definición es importante porque no es necesario esperar a que el pterigion recidivante invada la cornea, el simple hecho de visualizar cambios en la conjuntiva, congestión vascular y engrosamiento, serán suficientes para ponernos sobre aviso del inicio de una nueva recidiva. Otra cuestión es el intervalo desde la primera cirugía y la recidiva. En la mayoría de publicaciones (1-4) se refiere que el 90% de las recidivas se dan entre el primer y tercer mes aunque se han descrito casos con más de 1 año desde el tratamiento inicial (4).

El problema lo tenemos a la hora de plantear la pauta terapéutica, no hay un consenso claro respecto a lo que tenemos que hacer y eso explicaría la variabilidad en los datos de recidivas que encontramos en la literatura, desde un 3% en la serie de Salomon (5) hasta el 63% en la serie de Essex (6).

QUÉ FACTORES PREDISPONEN A LA RECIDIVA

En general son dos grupos de factores los que se relacionan con las recidivas, unos debidos a la cirugía y otros debidos al propio paciente y a situaciones ambientales. En  el primer caso, solemos tener una cirugía primaria incompleta:

  • No se extirpo toda la tenon afecta
  • Quedaron restos de tejido fibrótico en la córnea y en el limbo
  • Superficie corneo-escleral irregular
  • Sutura de los bordes conjuntivales a tensión
  • Quedó el limbo esclero-corneal expuesto, sin cubrir con la conjuntiva o    el implante de membrana anmiótica (IMA) o conjuntiva que hubiéramos    utilizado.
  • Dehiscencia de los bordes conjuntivales
  • No haber controlado de forma suficiente la reacción inflamatoria cicatricial
  • Respecto a los factores personales y ambientales tenemos:
  • Pacientes varones y con edad inferior a los 40 años
  • Pacientes de origen asiático, afroamericano e hispanos.
  • Presencia del gen VEGF-460, relacionado con la proliferación vascular y la aparición del pterigion
  • Estar expuesto a un ambiente seco y polvoriento
  • Presencia de un síndrome de ojo seco

FISIOPATOGENIA DE LAS RECIDIVAS

El mecanismo que explica la recidiva es la reactivación del proceso inflamatorio presente en la forma primaria. El traumatismo quirúrgico actúa como un potenciador de la respuesta inflamatoria.

Si después de la cirugía persisten células madre  limbares activadas y tejido fibroblástico activo, se produce un incremento de citoquinas proliferativas y factores de crecimiento vascular (VEGF) que inducen la proliferación fibrovascular, al tiempo que se incrementa la síntesis de metaloproteinasas que destruyen la membrana de Bowman y el colágeno estromal, facilitando el avance del pterigion (7,8).

QUÉ CARACTERIZA AL PTERIGIÓN RECIDIVANTE.

En la mayoría de los casos presenta mayor agresividad, una reacción inflamatoria más violenta, con proliferación fibroblástica, engrosamiento e irregularidad de los tejidos afectados. En ocasiones el proceso cicatricial puede llegar a producir simblefaron y limitaciones en la motilidad ocular. Tan DT realizó en 1997 una clasificación morfológica que todavía hoy se sigue utilizando y nos ayuda a identificar el tipo de recidiva (9).

Figura 1.- Pterigion recidivante donde se aprecia el avance de los vasos sanguíneos sobre la cicatriz corneal de la primera cirugía (asterisco).

Figura 2.- Pterigion recidivante (A) con la fibrosis conjuntival vista con mayor detalle (B) y aspecto después de la cirugía con autoinjerto de conjuntiva (C).

En los casos en los que se realizó injerto de conjuntiva o de IMA, se suele observar retracción del tejido implantado.

Una de las formas que tenemos para identificar la actividad de un pterigion recidivante es la fotografía de fluorescencia ultravioleta, que muestra los puntos de máxima actividad y su progresión hacia la córnea (10).

CÓMO SE DEBE TRATAR EL PTERIGION RECIDIVANTE.

No hay  pleno consenso sobre cómo abordar el tratamiento del pterigion recidivante, por ello queremos dar unas pautas que son muy personales, fruto de lo que hemos encontrado publicado en la literatura especializada y también, fruto de una larga experiencia en el tratamiento de estos casos.

Una vez estamos delante de una recidiva, incluso después de una correcta cirugía y un tratamiento postoperatorio adecuado, con antinflamatorios y lubricantes de la superficie ocular, el primer paso será la preparación de estos pacientes frente a una nueva cirugía.

En la mayoría de casos en los que se aprecian signos de reactivación inflamatoria en los primeros meses del postoperatorio, iniciamos un tratamiento antinflamatorio tópico más intenso, con corticoides y si es necesario añadimos  inmunomoduladores como la ciclosporina A. La Mitomicina C en gotas no ha mostrado una mejora significativa y se acompaña de múltiples efectos secundarios, especialmente irritación ocular y queratitis toxica (11), de la misma forma, el 5-Fluouracilo no ha mostrado resultados plenamente satisfactorios (12), por ello no aconsejamos su utilización.

Actualmente se está ensayando el tratamiento con fármacos anti-VEGF tópicos, como el Bevacizumab, ya que los estudios sobre la fisiopatología de las recidivas ponen de manifiesto el incremento de los VEGF (13,14). Los resultados obtenidos son bastante alentadores, concluyendo que en la mayoría de casos se obtenía una reducción significativa de la recidiva, incluso en algún caso no fue necesaria la cirugía y en los casos en los que sí era necesario la cirugía para la curación completa, el traumatismo quirúrgico siempre fue inferior y el riesgo de recidiva posterior también se reducía (15,16). No tenemos un experiencia personal con la utilización del Bevacizumab tópico y por ello todavía no nos podemos pronunciar sobre su eficacia.

Quizás una de las pautas que sí nos está dando resultados muy positivos es la infiltración subconjuntival del pterigion con Mitomicina C. La inyección de Mitomicina C al 0.015%, 1 mes antes de la cirugía, permite reducir el tiempo de recuperación de los pacientes, la respuesta inflamatoria postoperatoria y el índice de recidivas, tal como proponen Mandour (17) y no se aprecian los efectos secundarios que sí aparecían cuando se administraba en forma tópica.

En este momento hemos iniciado la utilización de Bevacizumav subconjuntival, 3 semanas antes de la cirugía, tal como propone Bahar (18) y Razeghinejad (19) pero todavía falta tiempo para verificar su posible eficacia.

Tras esta preparación del paciente ya estamos en condiciones de plantear la cirugía, siguiendo unas recomendaciones que exponemos en el apartado siguiente.

PAUTAS QUIRÚRGICA PARA EVITAR UNA NUEVA RECIDIVA

Las claves quirúrgicas para evitar una nueva recidiva las podemos agrupar en cuatro puntos:

  • Escisión amplia de la zona afecta
  • Resección de la zona corneal (cabeza del Pterigion), desde el limbo hacia el centro de la córnea.
  • Limpieza cuidadosa del limbo corneoescleral
  • Regularización de la superficie tratada
  • Aplicación de Mitomicina C para evitar la proliferación fibroblástica (la inyección de Bevacizumab intraoperatoria no ha mostrado resultados satisfactorios en la incidencia de recidivas (19).
  • Autoinjerto de Conjuntiva o injerto de membrana anmiótica que cubra toda la zona denudada, sin zonas de tensión y cuidando de que quede bien apuesto sobre el limbo, sobre el borde de la córnea.
  • Fijación del injerto con bioadhesivos, para evitar la reacción inflamatoria que suelen inducir las suturas.

El éxito de la cirugía pasa por un correcto tratamiento postoperatorio, con antinflamatorios y lubricantes. En el postoperatorio inmediato persiste una desestructuración de la película lagrimal, por la irregularidad de los tejidos, están sobreelevados y el BUT suele ser inferior a 10 segundos, por ello es fundamental evitar que no aparezcan áreas de desecación (Dellen), que podrían inducir mayor inflamación.

Los lubricantes son fundamentales para evitar el roce mecánico, el traumatismo del párpado sobre la zona tratada, especialmente si hemos realizado un injerto y lo hemos fijado con bioadhesivos (20,21).

La correcta aplicación de estas recomendaciones puede explicar las diferencias de recidivas en las publicaciones al respecto, que como hemos señalado van desde un 3% en el caso de Salomon (5), al 64% en el caso de Essex (6). En lo que sí parece haber más consenso es en el hecho de que el autoinjerto de conjuntiva es la técnica que mejores resultados ofrece, incluso por encima de los injertos de membrana anmiótica (22,23), el problema es que no siempre disponemos de conjuntiva del ojo contralateral, especialmente en los casos complicados, pterigion doble avanzado, presencia de simblefaron o insuficiencia de limbo, en estos casos no queda más remedio que recurrir a la membrana amniótica.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Avisar R, Armon A, Avisar E. Primary pterygium recurrente time. Isr Med Assoc J. 2001; 3: 836.
  2. Dadeya S, Mailk RP, Gullan BP. Pterygium surgery: conjuntival rotation autograph vs conjunctival autograph. Ophthalmic surgery and Laser. 2002;33 (4): 269-274.
  3. Prabhasawat P, Tesavibul N, Leelapatranura K, Phonjan T. Efficacy of subconjunctival 5-Fluorouracil  and triamcinolone injection in impending recurrent pterygium.  Ophthalmology 2006; 113 (7): 1: 102-109.
  4. Hirst LW, Sebban A, Chant D. Pterygium recurrence  time. Ophthalmology. 1994; 101: 755-758.
  5. Salomon A, Pires TR, Tseng SCG. Anmiotic membrane transplantation after extensive removal of primary and recurrent pterygia. Ophthalmology 2001; 108: 449-460.
  6. Essex RW, Snibson GR, Daniell M, Tole DM. Anmiotic membrane grafting in the surgical management  of primary pterygium. Clin Experiment Ophthalmol 2004; 32: 501-504.
  7. Lee JK, Kim JC,  Progenitor cells in healing after pterygium excision. Yonsei Medical Journal. 2007; 48(1): 48-54.
  8. Soo SY, Hwan RY, Rac ChS, Chan KJ. The involvement of adult stem cells originated from  Bone marrow in the  pathogenesis of pterygia. Yonsei Medical Journal 2005; 45 (5): 687-692.
  9. Tan DT, Chee SP, Dear KP et al. Effect of pterygium morphology on pterygium recurrence in a controlled trial comparing autograph and bare scleral excision. Arch Ophthalmol 1997; 115: 1235-1240.
  10. Ooi JL, Sharma NS, Papalkar D et al. Ultraviolet fluorescence photography patterns in established pterygium. Am J Ophthalmol. 2007: 143 (1): 97-101.
  11. Raiskup F, Solomon A, Landau D, et al. Mitomycin C for pterygium: long      term evaluation. Br J Ophthalmol. 2004;88:1425–1428.
  12. Valezi VG, Schellini SA, Viveiros MM, et al. Safety and efficacy of intraoperative 5-fluorouracil infiltration in pterygium treatment. Arq Bras Oftalmol. 2009;72:169–173.
  13. Tsai YY, Chiang CC, Bau DT, et al. Vascular endothelial growth factor gene 460 polymorphism is associated with pterygium formation infemale patients. Cornea. 2008;27:476–479.
  14. Hosseini H, Nejabat M, Khalili MR. Bevacizumab (Avastin) as a potential novel adjunct in the management of pterygia. MedHypotheses. 2007;69:925–927.
  15. Wu PC, Kuo HK, Tai MH, et al. Topical bevacizumab eyedrops forlimbal-conjunctival neovascularization in impending recurrent pterygium.Cornea. 2009;28:103–104.
  16. Fallah MR, Khosravi K, Hashemian MN, et al. Efficacy of topical bevacizumab for inhibiting growth of impending recurrent pterygium. Curr Eye Res. 2010;35:17–22.
  17. Preoperative subpterygial mitomycin C injection versus limbal         conjunctival autograft transplantation for prevention of pterygium recurrence. Mandour SS, Farahat HG, Mohamed HM.  J Ocul Pharmacol Ther. 2011;27(5):481-4855.
  18. Bahar I, Kaiserman I, McAllum P, et al. Subconjunctival bevacizumab injection for corneal neovascularization in recurrent pterygium. Curr Eye Res. 2008;33:23–28.
  19. Razeghinejad MR, Hosseini H, Ahmadi F, et al. Preliminary results of subconjunctival bevacizumab in primary pterygium excision. Ophthalmic Res. 2010;43:134–138.
  20. Sarnicola V, Vannozzi L, Motolese PA. Recurrence rate using fibrin    glueassisted ipsilateral conjunctival autograft in pterygium surgery: 2-year follow-up. Cornea. 2010;29:1211–1214.
  21. Jain AK, Bansal R, Sukhija J. Human amniotic membrane transplantation with fibrin glue in management of primary pterygia: a new tuck-in technique. Cornea. 2008;27:94–99.
  22. Hirst LW. Recurrent pterygium  surgery using pterygium extended         removal followed by extended conjunctival transplant; recurrence rate and cosmesis. Ophthalmology 2009: 116: 1278-1286.
  23. Mery G, Maalouf T, George JL, et al. Limbal-conjunctival autograft in pterygium surgery. J Fr Ophtalmol. 2010;33:92–98.

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