PTERIGION. QUÈ ÉS i COM ES TRACTA

En els últims anys hem vist augmentar la incidència del Pterigion, tant primari com recidivant, per això hem realitzat aquest article, una revisió de la fisiopatologia d’aquest procés per establir unes pautes que millorin el seu tractament.

El Pterigion és una lesió neoplàsica benigna, caracteritzada per un creixement fibrovascular local invasiu de la conjuntiva cap a la còrnia (1), tal com apareix en la figura 1. L’origen d’aquest teixit proliferatiu està en les cèl·lules mare basals epitelials del jaç limbar (CMEL), s’activen i es transformen en teixit conjuntiu (2). S’ha demostrat que el principal factor activador és la radiació ultraviolada, per això la seva incidència és molt superior als països de la franja equatorial, amb elevat índex d’insolació (3-6). Encara que s’ha proposat alguna vegada, no sembla que hi hagi una predisposició genètica a patir Pterigion (7).

Figura 1.-  Imatges de Pterigion amb diferents graus d’evolució. (A) Inici de la invasió corneal. (B) S’incrementa la reacció inflamatòria al limba. (C) Invasió franca de la còrnia. (D) Detall del “cap” del Pterigion

Figura 1.- Imatges de Pterigion amb diferents graus d’evolució. (A) Inici de la invasió corneal. (B) S’incrementa la reacció inflamatòria al limba. (C) Invasió franca de la còrnia. (D) Detall del “cap” del Pterigion

La radiació UV solar actuaria sobre la zona temporal de l’ull, propagant-se per la còrnia, com a través d’un doble mirall format per l’epiteli i l’endoteli arribant a la regió nasal (figura 2), amb un efecte potenciador de fins a 20 vegades superior a la zona de sortida, nasal, respecte a la d’entrada, temporal (8), per això la lesió comença en aquesta zona nasal, més protegida contra el sol, la qual cosa sembla un contrasentit.

Figura 2.- El sol, la radiació ultraviolada (UV), incideix a la zona temporal de l'ull i viatja per la còrnia fins a la zona nasal, incrementant la potència dels UV fins a 20 vegades més en aquesta regió nasal.

Figura 2.- El sol, la radiació ultraviolada (UV), incideix a la zona temporal de l’ull i viatja per la còrnia fins a la zona nasal, incrementant la potència dels UV fins a 20 vegades més en aquesta regió nasal.

El primer efecte dels UV en els teixits és una degeneració elàstica de la substància pròpia subconjuntival. Els UV activen els fibroblastos que generen una elastina anormal que ja no pot ser degradada per l’elastasa (9,10). L’elastina anòmala anirà acumulant-se fins a donar una imatge de lesió arrodonida, sobre-elevada i d’aspecte groguenc, localitzada a la zona nasal propera al llimb, és el que anomenem Pinguécula (figura 3). Al costat d’aquest procés degeneratiu s’associa una reacció inflamatòria responsable de l’aparició de vasos sanguinis en l’espai subconjuntival, envoltant la lesió i formant un paquet fibrovascular d’aspecte triangular amb vèrtex cap a la còrnia, que donarà lloc al Pterigion.

Figura 3.- Fases de creixement d’una Pinguécula (fletxes blaves). (A) petites lesions grogues rodones de vasos prominents. (B) La mida de la lesió i la vascularizació augmenten. (C) La reacció inflamatòria s’incrementa i comença a prendre un aspecte triangular que donarà origen al Pterigion. ((D) Detall de la lesió a la zona del limba.

Figura 3.- Fases de creixement d’una Pinguécula (fletxes blaves). (A) petites lesions grogues rodones de vasos prominents. (B) La mida de la lesió i la vascularizació augmenten. (C) La reacció inflamatòria s’incrementa i comença a prendre un aspecte triangular que donarà origen al Pterigion. ((D) Detall de la lesió a la zona del limba.

Els estudis d’histoquímica i biologia molecular mostren que en el Pterigion les CMEL expressen la mutació d’un gen supressor de tumors que origina la presència de la proteïna p53 (11,12), un marcador comú en diversos càncers humans i en lesions actíniques de la pell (13), la qual cosa suggereix que el Pterigió seria un desordre proliferatiu semblant a un tumor. El gen de la p53 es relaciona amb els mecanismes de mort cel·lular programada.

Els UV actuen sobre la CMEL provocant una mutació en el gen responsable de la síntesi de la proteïna p53, el gen perd la capacitat per actuar com a factor de transcripció, resultant una proliferació cel·lular incontrolada i un canvi per als senyals que activen els factors de creixement i la via de les ciclines D1-Cdk4 (11,12). Les conseqüències de la mutació del gen p53 és que les CMEL creixen sense control (14), es fan migratòries i envaeixen la còrnia a través de la membrana basal (15), arrossegant cèl·lules conjuntivals i induint la formació de teixit fibrovascular a aquest nivell, a causa de l’increment dels nivells de mediadors de la inflamació, factors proliferatius i angiogènics, tal com trobem en l’anàlisi histopatològic i histoquímic (16).

Aquests estudis revelen al seu torn que els canvis es produeixen en el “cap” del Pterigion, la regió que avança cap a la còrnia, sent molt inferior en la resta de la lesió, dada fonamental per tenir especial cura en el tractament quirúrgic del Pterigion, s’ha d’extirpar bé tot el conjunt del “cap”, per eliminar els mediadors responsables de l’avanç del Pterigion, causants de les freqüents recidives després de cirurgia.

Quan el teixit fibrovascular arriba a la còrnia, es trenca l’equilibri entre la matriu metal·loproteïnasa (MMPs) i els inhibidors d’aquests enzims, s’incrementa la concentració de MMPs (17), especialment en el cap del Pterigion, induint canvis en l’estructura col·làgena de la membrana basal de l’epiteli corneal, la Bowmann i l’estroma corneal, es produeix un afebliment de l’estructura col·làgena facilitant la penetració del teixit fibrovascular des del llimb cap a la còrnia (18). Una vegada afeblida la barrera que suposa la còrnia, l’avanç del teixit fibrovascular es produeix per la presència de factors inflamatoris, citoquines i factors proangiogènics (especialment presència de VEGF), i factors de creixement dels fibroblastos (especialment TGF-Beta). La seva identificació obre una via nova al tractament del Pterigion.

A manera de resum, la radiació UV i els microtraumatismes, indueixen un procés inflamatori crònic, amb pèrdua de la funció de barrera del llimb corneo-conjuntival. Es produeix la proliferació fibrovascular, remodelament del teixit connectiu, angiogènesis i invasió corneal.

TRACTAMENT

El tractament clàssic és de tipus quirúrgic, s’extirpa el Pterigion, amb especial atenció a la regió corneal, el cap del Pterigion. Quan la grandària és petita, després de la seva extirpació n’hi ha prou amb suturar les vores de la conjuntiva sana però, quan són de major grandària o de tipus recidivant, es realitza un implant de conjuntiva, de membrana amniòtica o de cèl·lules mare cultivades.

Aquest procediment és efectiu en un alt grau de casos però segueix quedant un alt percentatge de recidives que fan necessari una nova cirurgia. No se sap bé la causa de les recidives però tot fa pensar que persisteix cert grau de reacció inflamatòria i un jaç al llimb que facilita la nova proliferació fibrovascular i la invasió corneal, a més de la persistència del factor causal, la radiació UV, per això és necessari valorar aquests tres factors.

1.- Protecció enfront de las radiacions ultraviolades.

En primer lloc és obvi que hem de protegir els ulls enfront dels UV, cal insistir als pacients a evitar aquest tipus de radiació, bé reduint la seva exposició o utilitzant ulleres protectores, cuidant de triar la muntura adequada i el filtre UV amb potència suficient.

2.- Inhibició de la reacció inflamatòria local.

El segon factor, reacció inflamatòria, cal prendre mesures preoperatòries, intraoperatòries i postoperatòries. Abans de la intervenció és necessari l’administració de fàrmacs antiinflamatoris, bé esteroides tòpics o la infiltració prèvia d’anti-VGF. S’han descrit bons resultats amb aquesta maniobra, tant en la incidència de recidives com en la recuperació després de la cirurgia. A nivell intraoperatori, és recomanable aplicar fàrmacs que inhibeixen la proliferació fibroblàstica, com la Mitomicina C. els estudis demostren l’eficàcia d’aquest fàrmac, la seva aplicació al 0.02%, durant 30 seg. mostra resultats molt bons (19). Altres fàrmacs com la Tiotepa o el 5-Fluorouracilo (20), no han mostrat el mateix nivell d’eficàcia.

En el postoperatori també és necessari controlar la inflamació, especialment en les fases inicials, per això és necessari administrar esteroides tòpics, fins i tot s’ha proposat la instil·lació de Mitomicina C en forma de col·liris en casos complexos, on és previsible un possible recidiva. Potser la pauta més recomanada en el moment actual en la prevenció de la recidiva o, quan veiem que s’inicia, seria amb infiltració d’anti-VGF a la zona de risc (21).

3.- Cirurgia selectiva i reconstrucció de la conjuntiva.

El tercer factor, evitar la invasió corneal recidivant, suposa prendre una sèrie de mesures quirúrgiques. La tècnica d’extirpació ha de ser acurada, dissecant  tot el conjunt del Pterigion, cos i cap, cal eliminar tot el triangle. El cos està constituït per un epiteli conjuntival alterat que no s’ha de conservar i un teixit connectiu fibrovascular que és necessari extirpar completament.

El cap del Pterigion cal dissecar-lo en la còrnia, aconseguint els seus plànols profunds i extirpar tot el seu conjunt. És fonamental que la superfície corneal i límbica quedi regular i llisa, ja que en cas contrari, sabem que és un factor que facilitarà l’avanç del teixit fibrovascular de la conjuntiva, iniciant la recidiva. Per a això és necessari utilitzar instruments que “poleixin” la superfície, una broca de pols de diamant o l’aerorotor de Barraquer.

Una vegada extirpat el teixit anòmal hem de valorar la possibilitat de tancar les vores de la conjuntiva sana. Si és possible utilitzem sutures que no indueixin inflamació, com el niló, ja que les habituals com el vicryl, de tipus reabsorbibles, poden facilitar la neoformació fibrovascular. Quan l’àrea denudada no pot ser oclosa aproximant les vores de conjuntiva, és necessari un empelt per assegurar l’efecte barrera. Sempre que es pugui és preferible un autoempelt de conjuntiva del mateix ull, generalment de la regió temporal superior i, si no hagués teixit suficient en aquest ull, es pot obtenir de l’ull contralateral, sempre cuidant d’aconseguir cèl·lules límbiques sanes que garanteixin la regeneració de la zona. Una altra opció és l’implant de cèl·lules mare cultivade exvivo i sobre suport de membrana amniòtica (22). L’empelt pot suturar-se o fixar-se mitjançant substàncies adherents com la fibrina (Tisucol TM).

BIBLIOGRAFIA

1.- Arenas Archila E. Etiopatogenia de la Pingüecula y el Pterigión. PalestraOftalmológicaPanamericana 1978; 2(3):28

2.-Anyanwu E. Nnadozie JN. The frecuency distribution of ocular disease by age in Imo Satate Nigeria.J Am OptomAssoc 1993, 64: 704.

3.- Cameron ME. Pterigion thruoghout  the world. Springfield II. Charles C Thomas 1965.

4.-Goldberge L Davis R.  Pterygium  and its relationship  to the dry eye in the Bantu. Brit J Ohptalmol  1976, 60: 720.

5.- McKenzie FD, Hirst LW, et all. Risk  analysis in the development  of pterygia. Ophthalmology 1992, 99: 1056.

6.-Threifall TJ, English DR. Sun exposure and Pterygium of the eye. A dose response curve Am J Ophthalmol 1999, 128: 280.

7.-Throutbeck R. Review of treatmen of pterygium in Queensland, 10 years of primary surgery. Clin Experiment Ophth. 2001, 29: 286.

8.-Kwok LS, Coroneo MT. A model of Pterigion formation.Cornea 1994, 13: 219.

9.- Ansari MV, Rahi AHS et al. Pseudoelasticnature  of Pterigion. Br J Ophthalmol  1970, 54: 473.

10.- Austin P. Jakobiec FA. Elastodysplasia and elastodystrophy  asàthologic bases of ocular pterigyum  and pinguecula. Ophthalmology 1983.90:96.

11.-Dushku N,  Reid TW. P53 expresion in altered limbal basal cells in pingueculae, pterygia and limbal tumors.Curr Eye Res 1997, 16: 1179.

12.- Ueda Y, Kanazawa S et al. Imnunohistochemical study of p53, p21 and PCNA in pterygium. ActaHistochem, 2001: 103: 159.

13.-Luthra R, Nemesure BB et al. Frequency and risk factors for pterigyum  in the Barbados eye study. Arch Ophthalmol 2001, 119:1827.

14.- Li ZY, Wallace RN et al. Elastic fibber components and protease inhibitors in pinguecula. Invest Ophthalmol Vis Sci 1991, 32: 1573.

15.-Dushka N, Hatcher SLS et al. p53 Expression  and relation to humans papiillonavirus infection in pingueculae, pterygia and limbal tumors. Arch Opthalmol 9199.117: 1593.

16.- Li DQ, Lee SB . et al. Overexpression  of collagenase (MMP-1) and stromelysin (MMP-3) by pterigyumhead fibroblast. Arch Ophthalmol 2001, 119:71.

17.- Di Girolano N, Coroneo MT et al. Active matrilysin (MMP-7) in human pterigia. Potential role of angiogenesis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001. 42: 1993.

18.- Cameron ME. Histology of pterigyum: uan electron microscopic study. Br J Ohthalmol 1983, 67: 604.

19.-FruchtPery J, Islar M. et al. Single dosage of mitomicyn C for prevention of recurrent pterygium.  Cornea 1994, 13: 411.

20.-Pikkel J, Halting pterygium recurrence by post-operative 5-fluorouracil. Cornea 2001, 20: 168.

21.-Hamid Hosseini, MD, Mohammad H.Anti-VEGF Therapy With Bevacizumab for AnteriorSegment Eye Disease. Cornea 2012;31:322

22.- Salomon A , Pires RT, Tseng SC. Anmioticmembranetransplantation after extensive removal of primary and recurrent pterygia. Ophthalmology 2001, 108:449.

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s