PTERIGION RECIDIVANT, COM DIAGNOSTICAR I COM TRACTAR

Després de la exegesi quirúrgica del pterigion és freqüent la seva recidiva, fins al 64% per alguns autors, la qual cosa indica la dificultat del seu tractament. En aquest article fem una revisió d’allò més rellevant per a la seva identificació com de les pautes terapèutiques per aconseguir la seva resolució.

QUÈ ENTENEM PER PTERIGION RECIDIVANT

Sempre que després del tractament d’un pterigion primari o recidivant, bé amb fàrmacs o amb cirurgia, es produeixi una reactivació del procés inflamatori a la zona tractada, parlarem de recidiva.

Aquesta definició és important perquè no cal esperar que el pterigion recidivant envaeixi la còrnia, el simple fet de visualitzar canvis en la conjuntiva, congestió vascular i engrossiment, seran suficients per posar-nos sobre avís de l’inici d’una nova recidiva. Una altra qüestió és l’interval des de la primera cirurgia i la recidiva. En la majoria de publicacions (1-4) es refereix que el 90% de les recidives es donen entre el primer i tercer mes encara que s’han descrit casos amb més d’1 any des del tractament inicial (4).

El problema el tenim a l’hora de plantejar la pauta terapèutica, no hi ha un consens clar respecte al que hem de fer i això explicaria la variabilitat en les dades de recidives que trobem a la literatura, des d’un 3% en la sèrie de Salomon (5) fins al 63% en la sèrie d’Essex (6).

QUINS FACTORS PREDISPOSEN A LA RECIDIVA

En general són dos grups de factors els que es relacionen amb les recidives, uns deguts a la cirurgia i altres deguts al propi pacient i situacions ambientals. En el primer cas, solem tenir una cirurgia primària incompleta:

  • No es va extirpar tota la tenon afecta
  • Van quedar restes de teixit fibrótico a la còrnia i als llimbs
  • Superfície corni-escleral irregular
  • Sutura de les vores conjuntivals a tensió
  • Va quedar el limbe esclerosi corneal exposat, sense cobrir amb la conjuntiva o l’implant de membrana amniòtica (IMA) o conjuntiva que haguéssim utilitzat.
  • Dehiscència de les vores conjuntivals
  • No haver controlat de forma suficient la reacció inflamatòria cicatricial
  • Respecte als factors personals i ambientals tenim:
  • Pacients homes i amb edat inferior als 40 anys
  • Pacients d’origen asiàtic, afroamericà i hispans.
  • Presència del gen VEGF-460, relacionat amb la proliferació vascular i l’aparició del pterigi
  • Estar exposat a un ambient sec i polsegós
  • Presència d’una síndrome d’ull sec

FISIOPATOGÈNIA DE LES RECIDIVES

El mecanisme que explica la recidiva és la reactivació del procés inflamatori present en la forma primària. El traumatisme quirúrgic actua com un potenciador de la resposta inflamatòria.

Si després de la cirurgia persisteixen cèl·lules mare limbars activades i teixit fibroblástico actiu, es produeix un increment de citoquines proliferatives i factors de creixement vascular (VEGF) que indueixen la proliferació fibrovascular, alhora que s’incrementa la síntesi de metal·loproteïnases que destrueixen la membrana Bowman i el col·lagen estromal, facilitant l’avanç del pterigi (7,8).

QUÈ CARACTERITZA AL PTERIGION RECIDIVANT.

En la majoria dels casos presenta major agressivitat, una reacció inflamatòria més violenta, amb proliferació fibroblástica, engruiximent i irregularitat dels teixits afectats. De vegades el procés cicatricial pot arribar a produir simblefaron i limitacions en la motilitat ocular. Tan DT realitzar el 1997 una classificació morfològica que encara avui se segueix utilitzant i ens ajuda a identificar el tipus de recidiva (9).

Figura 1. – Pterigion recidivant on s’aprecia l’avanç dels vasos sanguinis sobre la cicatriu corneal de la primera cirurgia (asterisc).

 

Figura 2. – Pterigion recidivant (A) amb la fibrosi conjuntival vista amb més detall (B) i aspecte després de la cirurgia amb autoempelt de conjuntiva (C).

 
En els casos en què es va realitzar empelt de conjuntiva o d’IMA, se sol observar retracció del teixit implantat.

Una de les formes que tenim per identificar l’activitat d’un pterigi recidivant és la fotografia de fluorescència ultraviolada, que mostra els punts de màxima activitat i la seva progressió cap a la còrnia (10).
COM S’HA DE TRACTA EL PTERIGION RECIDIVANT.

No hi ha ple consens sobre com abordar el tractament del pterigion recidivant, per això volem donar unes pautes que són molt personals, fruit del que hem trobat publicat en la literatura especialitzada i també, fruit d’una llarga experiència en el tractament d’aquests casos.

Un cop estem davant d’una recidiva, fins i tot després d’una correcta cirurgia i un tractament postoperatori adequat, amb antiinflamatoris i lubricants de la superfície ocular, el primer pas serà la preparació d’aquests pacients enfront d’una nova cirurgia.

En la majoria de casos en què s’aprecien signes de reactivació inflamatòria en els primers mesos del postoperatori, vam iniciar un tractament antiinflamatori tòpic més intens, amb corticoides i si cal afegim immunomoduladors com la Ciclosporina A. La Mitomicina C en gotes no ha mostrat una millora significativa i s’acompanya de múltiples efectes secundaris, especialment irritació ocular i queratitis tòxica (11), de la mateixa manera, el 5-Fluouracilo no ha mostrat resultats plenament satisfactoris (12), per això no aconsellem la seva utilització.

Actualment s’està assajant el tractament amb fàrmacs anti-VEGF tòpics, com el Bevacizumab, ja que els estudis sobre la fisiopatologia de les recidives posen de manifest l’increment dels VEGF (13,14). Els resultats obtinguts són força encoratjadors, concloent que en la majoria de casos s’obtenia una reducció significativa de la recidiva, fins i tot en algun cas no va ser necessària la cirurgia i en els casos en què sí que era necessari la cirurgia per a la curació completa, el traumatisme quirúrgic sempre va ser inferior i el risc de recidiva posterior també es reduïa (15,16). No tenim un experiència personal amb la utilització del Bevacizumab tòpic i per això encara no ens podem pronunciar sobre la seva eficàcia.

Potser una de les pautes que sí ens està donant resultats molt positius és la infiltració subconjuntival del pterigion amb Mitomicina C. La injecció de Mitomicina C al 0.015%, 1 mes abans de la cirurgia, permet reduir el temps de recuperació dels pacients, la resposta inflamatòria postoperatòria i l’índex de recidives, tal com proposen Mandour (17) i no s’aprecien els efectes secundaris que sí apareixien quan s’administrava en forma tòpica.

En aquest moment hem iniciat la utilització de Bevacizumav subconjuntival, 3 setmanes abans de la cirurgia, tal com proposa Bahar (18) i Razeghinejad (19) però encara falta temps per verificar la seva possible eficàcia.

Després d’aquesta preparació del pacient ja estem en condicions de plantejar la cirurgia, seguint unes recomanacions que exposem en l’apartat següent.
PAUTES QUIRÚRGICA PER EVITAR UNA NOVA RECIDIVA

Les claus quirúrgiques per evitar una nova recidiva les podem agrupar en quatre punts:

  • Escissió àmplia de la zona afectada
  • Resecció de la zona corneal (cap del Pterigi), des del limbe cap al centre de la còrnia.
  • Neteja acurada dels llimbs corneoescleral
  • Regularització de la superfície tractada
  • Aplicació de mitomicina C per evitar la proliferació fibroblástica (la injecció de Bevacizumab intraoperatòria no ha mostrat resultats satisfactoris en la incidència de recidives (19).
  • Autoempelt de Conjuntiva o empelt de membrana anmiótica que cobreixi tota la zona denudada, sense zones de tensió i cuidant que quedi ben plantat sobre els llimbs, sobre la vora de la còrnia.
  • Fixació de l’empelt amb bioadhesius, per evitar la reacció inflamatòria que solen induir les sutures.

L’èxit de la cirurgia passa per un correcte tractament postoperatori, amb antiinflamatoris i lubricants. En el postoperatori immediat persisteix una desestructuració de la pel · lícula lacrimal, per la irregularitat dels teixits, estan sobreelevats i el BUT sol ser inferior a 10 segons, per això és fonamental evitar que no apareguin àrees de dessecació (Dellen), que podrien induir major inflamació.
Els lubricants són fonamentals per evitar el frec mecànic, el traumatisme de la parpella sobre la zona tractada, especialment si hem realitzat un empelt i l’hem fixat amb bioadhesius (20,21).

La correcta aplicació d’aquestes recomanacions pot explicar les diferències de recidives en les publicacions sobre aquest tema, que com hem assenyalat van des d’un 3% en el cas de Salomon (5), al 64% en el cas d’Essex (6).

En el que sí sembla haver més consens és en el fet que el auto-empelt de conjuntiva és la tècnica que millors resultats ofereix, fins i tot per sobre dels empelts de membrana anmiótica (22,23), el problema és que no sempre disposem de conjuntiva l’ull contralateral, especialment en els casos complicats, pterigi doble avançat, presència de simblefaron o insuficiència de limbe, en aquests casos no queda més remei que recórrer a la membrana amniòtica.

BIBLIOGRAFIA

  1. Avisar R, Armon A, Avisar E. Primary pterygium recurrente time. Isr Med Assoc J. 2001; 3: 836.
  2. Dadeya S, Mailk RP, Gullan BP. Pterygium surgery: conjuntival rotation autograph vs conjunctival autograph. Ophthalmic surgery and Laser. 2002;33 (4): 269-274.
  3. Prabhasawat P, Tesavibul N, Leelapatranura K, Phonjan T. Efficacy of subconjunctival 5-Fluorouracil  and triamcinolone injection in impending recurrent pterygium.  Ophthalmology 2006; 113 (7): 1: 102-109.
  4. Hirst LW, Sebban A, Chant D. Pterygium recurrence  time. Ophthalmology. 1994; 101: 755-758.
  5. Salomon A, Pires TR, Tseng SCG. Anmiotic membrane transplantation after extensive removal of primary and recurrent pterygia. Ophthalmology 2001; 108: 449-460.
  6. Essex RW, Snibson GR, Daniell M, Tole DM. Anmiotic membrane grafting in the surgical management  of primary pterygium. Clin Experiment Ophthalmol 2004; 32: 501-504.
  7. Lee JK, Kim JC,  Progenitor cells in healing after pterygium excision. Yonsei Medical Journal. 2007; 48(1): 48-54.
  8. Soo SY, Hwan RY, Rac ChS, Chan KJ. The involvement of adult stem cells originated from  Bone marrow in the  pathogenesis of pterygia. Yonsei Medical Journal 2005; 45 (5): 687-692.
  9. Tan DT, Chee SP, Dear KP et al. Effect of pterygium morphology on pterygium recurrence in a controlled trial comparing autograph and bare scleral excision. Arch Ophthalmol 1997; 115: 1235-1240.
  10. Ooi JL, Sharma NS, Papalkar D et al. Ultraviolet fluorescence photography patterns in established pterygium. Am J Ophthalmol. 2007: 143 (1): 97-101.
  11. Raiskup F, Solomon A, Landau D, et al. Mitomycin C for pterygium: long      term evaluation. Br J Ophthalmol. 2004;88:1425–1428.
  12. Valezi VG, Schellini SA, Viveiros MM, et al. Safety and efficacy of intraoperative 5-fluorouracil infiltration in pterygium treatment. Arq Bras Oftalmol. 2009;72:169–173.
  13. Tsai YY, Chiang CC, Bau DT, et al. Vascular endothelial growth factor gene 460 polymorphism is associated with pterygium formation infemale patients. Cornea. 2008;27:476–479.
  14. Hosseini H, Nejabat M, Khalili MR. Bevacizumab (Avastin) as a potential novel adjunct in the management of pterygia. MedHypotheses. 2007;69:925–927.
  15. Wu PC, Kuo HK, Tai MH, et al. Topical bevacizumab eyedrops forlimbal-conjunctival neovascularization in impending recurrent pterygium.Cornea. 2009;28:103–104.
  16. Fallah MR, Khosravi K, Hashemian MN, et al. Efficacy of topical bevacizumab for inhibiting growth of impending recurrent pterygium. Curr Eye Res. 2010;35:17–22.
  17. Preoperative subpterygial mitomycin C injection versus limbal         conjunctival autograft transplantation for prevention of pterygium recurrence. Mandour SS, Farahat HG, Mohamed HM.  J Ocul Pharmacol Ther. 2011;27(5):481-4855.
  18. Bahar I, Kaiserman I, McAllum P, et al. Subconjunctival bevacizumab injection for corneal neovascularization in recurrent pterygium. Curr Eye Res. 2008;33:23–28.
  19. Razeghinejad MR, Hosseini H, Ahmadi F, et al. Preliminary results of subconjunctival bevacizumab in primary pterygium excision. Ophthalmic Res. 2010;43:134–138.
  20. Sarnicola V, Vannozzi L, Motolese PA. Recurrence rate using fibrin    glueassisted ipsilateral conjunctival autograft in pterygium surgery: 2-year follow-up. Cornea. 2010;29:1211–1214.
  21. Jain AK, Bansal R, Sukhija J. Human amniotic membrane transplantation with fibrin glue in management of primary pterygia: a new tuck-in technique. Cornea. 2008;27:94–99.
  22. Hirst LW. Recurrent pterygium  surgery using pterygium extended         removal followed by extended conjunctival transplant; recurrence rate and cosmesis. Ophthalmology 2009: 116: 1278-1286.
  23. Mery G, Maalouf T, George JL, et al. Limbal-conjunctival autograft in pterygium surgery. J Fr Ophtalmol. 2010;33:92–98.
About these ads

Deja un comentario

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s